2022年3月12日，5號機組負荷550MW，主蒸汽溫度567℃，主蒸汽壓力22.4 MPa，給水流量1874 t/h，5臺磨煤機、兩臺電泵、三大風機運行正常。

　　20:01，風煙系統(tǒng)B側三大風機及主輔空預器無運行信號，20:17，熱工人員檢查發(fā)現控制柜失電，進一步確認為控制柜內兩路24V電源模塊故障，隨即對故障電源模塊進行更換。21:06電源模塊更換結束，控制柜恢復上電，發(fā)現B一次風機油泵停運，啟動1號油泵，發(fā)現風機振動大且波動最高15.2mm/s,立即減負荷至330MW,快速降低B一次風機出力，21:30 發(fā)現軸承振動最高值降至7.0mm/s左右、軸承溫度65℃,就地檢查風機運行正常。

　　至3月13日04:10 B一次風機軸承溫度54℃-70℃,振動8.3-10.2mm/s波動，隨即加強運行監(jiān)視和就地檢查。04:15:40,機組負荷315MW，主汽溫569℃，給水流量951 t/h,B一次風機跳閘（跳閘首出“一次風機軸承溫度保護，跳閘值95℃”）因負荷315MW，未到RB動作條件（RB動作條件＞420MW)，聯(lián)鎖關閉一次風機出口擋板、一次風聯(lián)絡擋板，一次風壓由6.1kPa降至1.2kPa，快減負荷至260MW，投入6支微油穩(wěn)燃，停運兩臺磨煤機，一次風壓恢復至4.0kPa左右，主汽溫561℃。04:44機側減負荷到65MW，主汽壓力最高24MPa，主汽溫度下降至535℃，仍有下降趨勢。04:46手動加負荷到100MW，汽溫快速下降，主汽溫483℃，機組參數無法維持，鍋爐手動打閘，機組解列。

　　3月14日對B一次風機解體檢查，發(fā)現風機轉子組軸承磨損、推力軸承保持架輕微變形，軸套磨損、軸承緊固環(huán)輕微磨損。

　　1.本次5號機閘的直接原因為：B一次風機跳閘后，一次風機出口擋板不嚴，一次風壓快速下降到1.0kPa左右，緊急停運兩臺磨煤機后，一次風壓恢復至4.0kPa左右，大量積存磨內的煤粉進入爐內，燃燒加強造成主汽壓力突升，運行人員處理過程中，因協(xié)調分工不到位，繼續(xù)減負荷造成壓力進一步升高，加負荷后造成主汽溫3分鐘內由535℃降至483℃、降幅52℃，機組參數無法維持，打閘停機。

　　2.控制柜失電原因為：控制柜由兩路交流電源供電，輸出2路24V通過二極管隔離后并聯(lián)給所有模件供電。兩路交流電源有失電監(jiān)測繼電器和報警，兩塊電源模塊未配置報警指示燈和信號。兩個電源模塊均故障，造成控制柜失電。從投產至今，電源模塊未損壞也未更換過（廠家：美國福克斯波羅),由于電源模塊上無電源狀態(tài)燈、無檢測信號，事后無法判斷兩塊電源模塊具體故障的次序和時間。

　　3.控制柜失電后B側一次風機運行正常原因：DCS中一次風機的啟／停為脈沖信號，就地有電氣保持回路，因此DCS控制柜失電，不影響一次風機運行。

　　4.控制柜失電后潤滑油泵停運原因：DCS對潤滑油泵運行的控制方式為啟動長信號指令，在控制柜失電后長信號指令消失，潤滑油泵停止運行。

　　5.風機軸承損壞原因：DCS控制柜失電后，就地檢查確認風機運行正常，沒有及時發(fā)現潤滑油泵停運。DCS恢復正常，啟動油泵后只對振動進行了監(jiān)視和處理，對軸承溫度及油溫等參數監(jiān)視不到位，沒有采取停運風機的措施，導致軸承損壞。

　　1.異常處置組織混亂。DCS控制柜失電后異常處置組織混亂，對就地設備進行巡查，未發(fā)現油泵停運的問題。暴露出運行管理不到位，日常事故預想流于形式，應急處置能力欠缺，協(xié)調溝通不到位，致使異常處理時存在漏項。

　　2.生產組織崗位職責不清。運行人員發(fā)現異常情況下，未對風機及輔助系統(tǒng)進行全面檢查，導致未能及時準確判斷風機輔助系統(tǒng)方面存在的問題，從而采取相應措施進行處理，說明崗位職責不清楚，巡檢工作不細致，導致事故擴大，單元長在事故發(fā)生時，對于事故處理工作組織安排不到位。暴露出運行管理不嚴謹，技術培訓不到位。

　　3.應急處置水平低。B一次風機跳閘后，一次風壓從低到高、爐內燃料異常增加時，運行人員操作不當。未考慮磨內積粉造成的實際水煤比大于顯示的實際狀況，且人員分工不明確，在鍋爐壓力升高的情況下依然減負荷，最終引起主汽壓力高、汽溫低參數無法維持，機組被迫停運。

　　1.技術管理粗放，敏感性差。一是5、6號機組DCS的電源模塊，部分已更換為帶有指示燈的新型模塊。但對沒有更換的模件，無法監(jiān)測運行狀態(tài)心存僥幸。反映出技術管理粗放，不細不實。二是對設備異常不敏感，在明知存在一次風機振動異常的問題，僅是交代運行人員做好事故預想加強監(jiān)視，沒有詳細的處置措施。

　　2.隱患排查不徹底。潤滑油泵的控制方式為長信號指令，不符合《火力發(fā)電廠熱工自動化系統(tǒng)可靠性評估技術導則》中“DCS電動門和電動機的DCS輸出指令應采用短脈沖，在每個強電回路中設置自保持”的規(guī)定，歷次隱患排查均未發(fā)現。

　　1.強化培訓，提升技術能力。加強運行人員應急處置能力的培訓，尤其是異常工況下的分析和處置能力，通過專業(yè)講課讓運行人員認識到隱形積粉對鍋爐燃燒的影響，從而正確處理異常防止事件擴大。認真開展技術講課，定期進行規(guī)程考試，提高人員的技術能力水平，尤其是巡檢內容和巡檢標準。

　　2.營造嚴格執(zhí)行規(guī)程的高壓態(tài)勢。組織各專業(yè)，加強規(guī)程標準的學習，嚴格按照標準進行異常處置。對照標準和集團公司隱患排查規(guī)定、管理指引提升等，開展對標和對表檢查。堅決杜絕僥幸心理、經驗主義，讓執(zhí)行規(guī)程標準成為習慣。對不嚴格執(zhí)行規(guī)程的行為嚴肅處罰，決不姑息。

　　3.開展控制系統(tǒng)電源模塊狀態(tài)、報警隱患排查。全面排查各控制系統(tǒng)的電源模塊，對于熱工DCS、DEH、火檢、電氣繼電保護等系統(tǒng)的電源隱患及報警信號，發(fā)現問題及時安排整改，已于3月15日完成排查，發(fā)現3個電源老化模塊已更換，增加報警功能方案已制定，計劃在機組檢修時完成。

　　4.排查DCS的控制指令。按照《火力發(fā)電廠熱工自動化系統(tǒng)可靠性評估技術導則》，逐一排查電動門、電動機的控制指令，避免長指令在控制柜失電誤動的隱患。已于3月17日完成排查，存在問題56項，已制定整改計劃。

　　依據公司《員工違規(guī)違紀處理規(guī)定》、《安全生產工作獎懲管理標準》第4.6.1.3條，對本次事件相關責任人考核如下：

　　1.檢修維護部熱控一班史某某，作為設備主人及班組技術員，對所轄設備隱患排查工作不到位，對DCS電源存在的安全隱患未能引起重視，對本次事件負主要責任，給予內部下崗1個月。

　　2.檢修維護部熱控專業(yè)工程師站負責人李某，作為熱控專業(yè)工程師站負責人，日常安全生產工作管理不到位，隱患排查工作不到位，對本次事件負一定責任，考核2000元。

　　3.檢修維護部熱控主管陳某，隱患排查不到位，對DCS電源監(jiān)視設計不合理問題，電源故障無相關報警負責，單路電源故障時不能及時發(fā)現，致使機組運行存在安全隱患，對本次事件負有一定責任，考核2000元。

　　4.檢修維護部副主任王某某，對部門管理工作松懈，技術管理不到位，工作標準不高，要求不嚴，對隱患排查的重視不夠，對本次事件負有一定管理責任，考核1000元。

　　5.檢修維護部主任張某，作為部門安全生產第一責任人，對部門管理工作松懈，管理不到位，工作標準不高，要求不嚴，對本次事件負有管理責任，考核2000元。

　　6.檢修維護部安全專工趙某某，對班組安全生產責任制落實情況監(jiān)督檢查不到位，負一定管理責任，考核1000元。

　　7.發(fā)電部三單元二班巡操員李某，巡檢不認真，工作責任心不強，在B側煙風系統(tǒng)DCS測點故障后，就地設備檢查漏項，未對一次風機輔助系統(tǒng)進行查驗，是造成B一次風機故障的直接原因，對此次事件負次要責任，給予公司內部下崗1個月。

　　8.發(fā)電部三單元二班主值班員緱某某，在機組出現異常狀態(tài)時，未有效組織本機組人員合理處置，對本次事件負一定責任，考核2000元。

　　9.發(fā)電部三單元二班單元長葛某某，作為班組安全生產第一責任人，在事故處理過程中預控措施考慮不到位，事故處置組織能力不強，對此次事件負一定責任，考核2000元。

　　10.發(fā)電部值長馬某某，在事故處理過程中預控措施考慮不到位，事故處置組織能力不強，對此次事件負一定責任，考核2000元。

　　11.發(fā)電部鍋爐專業(yè)主管郭某某，對運行技術管理和檢查指導不到位，對運行人員技術培訓不到位、事故處置能力不足負有一定責任，考核2000元。

　　12.發(fā)電部主任付某某，作為部門安全生產第一責任人，對部門管理工作松懈，管理不到位，工作標準不高，要求不嚴，對本次事件負有管理責任，考核2000元。

　　13.發(fā)電部安全專工王某，對班組安全生產責任制落實情況監(jiān)督檢查不到位，負一定管理責任，考核1000元。

　　14.設備部熱工主管王某某，對隱患排查監(jiān)督檢查管理不到位，導致機組DCS系統(tǒng)出現漏洞，對本次事件負有相應的管理責任，考核2000元。

　　15.設備部主任任某某，部門管理工作松懈，管理不到位，工作標準不高，對本次事件負有相應的管理責任，考核1000元。

　　16.安全環(huán)保監(jiān)督部安全監(jiān)察李某某，安全生產工作監(jiān)督不到位，考核2000元。

　　17.副總工程師、安全總監(jiān)兼安全環(huán)保監(jiān)督部主任王某某，安全生產工作監(jiān)督不到位，安全生產責任制落實檢查不到位，考核1000元。

　　18.生產副總經理作為生產的分管領導,對本次事件負領導責任，考核5000元。

　　19.總經理作為全面管理生產、經營的領導，對本次事件負領導責任，考核5000元。

　　20.黨委書記中作為企業(yè)安全第一負責人,對本次事件負領導責任，考核5000元。

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